Газета Новости медицины и фармации 8 321 2010

Газета "Новости лекарств и медицинских препаратов" 8(321) 2010.
Темы по диагностике, лечению и профилактике заболеваний внутренних органов.
Автор(ы): Н. А. Ярина, Ж. М. Герасименко. Государственное учреждение "Терапевтический институт имени Л.Т. Минора Медицинской академии Украины".
Версия для печати.
Тридцать лет назад, одновременно с организацией Республиканского кардиологического диспансера, в 1981 году филиалу Украинского института кардиологии было присвоено имя академика Н. Д. Стражеско, Институту терапии; в 1986 году, по распоряжению Совета Министров СССР, Институту медицины и В связи с большой социальной значимостью терапии как основной отрасли практики кафедра была реорганизована в Харьковский терапевтический институт, а в 1992 году - в Украинский терапевтический институт (ныне - Национальное агентство "Терапевтический институт имени Л.Т. Малой медицинской академии Украины"). С момента создания Украинской медицинской академии (1993 год) Институт входит в ее систему.
Сегодня терапевтический институт - это научно-исследовательский и клинико-диагностический центр, названный в честь его основателя и первого директора, академика Национальной академии наук и Медицинской академии Украины РАМН Любови Трофимовны Малой. Это одно из ведущих учреждений Академии медицинских наук и системы Министерства здравоохранения Украины, занимающееся фундаментальными и прикладными научными исследованиями в области терапии, разработкой методов оптимальной фармакотерапии основных сердечно-сосудистых заболеваний. системы, эпидемиологии желудочно-кишечных, респираторных, почечных и хронических неинфекционных заболеваний, а также оптимизации их многофакторной профилактики.
"Практические проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов" - под таким названием 17 марта 2010 года в Черкассах прошла юбилейная научно-практическая конференция, организованная Национальным агентством "Терапевтический институт". Л.Т. Минора Академии медицинских наук Украины" и Главного управления здравоохранения Черкасской областной государственной администрации.
Конференцию открыл главный терапевт области В.И. Казмилк.
Л. Т. Украинской Малой академии медицинских наук представляли заведующий отделением респираторной медицины, к. м. н. В. В. Ефимов, старший научный сотрудник отделения нефрологии, к. м. н. А. А. Несен, научный сотрудник отделения болезней печени и органов пищеварения, к. м. н. К. А. Просоленко, научный сотрудник отдела науки и тканевой работы Н. А. Ярина.
Доктор философии В. В. Ефимов.
He Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это первичное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, нарушением проходимости бронхов и патологической воспалительной реакцией.
Заболевание обычно прогрессирует и характеризуется неполностью обратимым ограничением дыхательных путей, связанным с чрезмерной воспалительной реакцией легких на вредные частицы или газы, в основном из-за курения. Помимо поражения легких, ХОБЛ имеет значительные внелегочные системные последствия и у некоторых пациентов усугубляет течение заболевания.
Выступавшие отметили, что социальные и экономические проблемы, связанные с ХОБЛ, имеют огромное значение. В мире насчитывается один миллиард курильщиков, и рост расходов на ХОБЛ в основном связан со старением населения и увеличением числа курильщиков. рост распространенности заболевания, увеличение стоимости новых лекарств, а также технологий диагностики и лечения.
Важным аспектом проблемы ХОБЛ является недостаточная информированность медицинского сообщества и общества в целом. Неадекватная и неточная диагностика; недостаточное знание и использование существующих руководств, современных инструкций и положений консенсуса. В Украине, как и во многих других странах мира, отсутствует статистика по ХОБЛ; распространенность ХОБЛ недооценивается и не соответствует действительности.
Сложность в борьбе с ХОБЛ заключается в отсутствии статистической отчетности по классификации заболеваний: курение, основной фактор риска ХОБЛ, является очень распространенным. Заболевание прогрессирует медленно для пациента, пока не появляется тяжелая одышка и не возникают необратимые морфологические изменения в бронхолегочной системе. Спирография не была внедрена в первичную медико-санитарную помощь и может выявить заболевание на ранних стадиях.
В последние годы скрининговые тесты в группах заядлых курильщиков доказали, что они способствуют улучшению диагностики ХОБЛ. Образовательные программы для населения о взаимосвязи между курением и ХОБЛ. Профилактическое тестирование; выявление пациентов с ХОБЛ в системе первичной медико-санитарной помощи. Работайте с курильщиками. Спирографическое обследование пациентов с одышкой, кашлем и хрипами в легких.
Кроме того, улучшение диагностики ХОБЛ связано с плановым подходом, обучением и подготовкой медсестер, лаборантов и исполнителей спирометрии. Более активное участие медперсонала в определении функции внешнего дыхания. Составление записей о курильщиках (включая историю курения, результаты спирографических исследований).
Краеугольным камнем симптоматического лечения ХОБЛ является назначение бронхолитиков. Все бронхолитики повышают толерантность к физической нагрузке без изменения FEV1.
В настоящее время используются схемы лечения пациентов с ХОБЛ, которые регламентируются международным консенсусным документом GOLD, 2003 . Устранение факторов риска и ежегодная вакцинация гриппозной вакциной важны для пациентов со всеми стадиями ХОБЛ. При необходимости применяются ингаляции: фенотерол 200-400 мкг, сальбутамол 200-400 мкг, ипратропия бромид 40 мкг (2 дозы), фенотерол + ипратропия бромид - 2 дозы, сальбутамол + ипратропия бромид - 2 дозы.
Регулярные ингаляции рекомендуются пациентам с ХОБЛ 3-4 стадии. Ипратропия бромид 40 мкг четыре раза в день или тиотропия бромид (Спирива) - 18 мкг один раз в день ± сальметерол 50 мкг два раза в день или формотерол 12 мкг два раза в день ± теофиллин 200-300 мкг два раза в день.
При ХОБЛ III и IV стадии основой лечения являются регулярные ингаляции: беклометазон 1000-1500 мкг/сут, или будесонид 800-1600 мкг/сут, или флутиказон 250-1000 мкг/день, или сальметерол 50 мкг + флутиказон 250 мкг (Серетид) 1-2 раза в день, или формотерол 4,5 мкг + будесонид 160 мкг (Симбикорт) - 2-4 раза в день.
В заключение следует отметить, что увеличение выживаемости пациентов с ХОБЛ с точки зрения доказательной медицины связано только с отказом от курения, длительной низкопоточной кислородной терапией при тяжелой ХОБЛ и плановым лечением ингаляционными кортикостероидами. и бронхолитики длительного действия.
В докладе "Современные подходы к ранней диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)" к.м.н. К.А. Просоленко отметил, что НАЖБП - это сочетание различных клинико-морфологических изменений печени, представленных липидозом, НАСГ, фиброзом, циррозом и ГЦК, и что она может быть отмечено у пациентов, не употребляющих алкоголь в токсических дозах (≤ 40 г этанола в день). Мужчины и женщины до 20 г).NAFLD встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску развития NAFLD подвержены женщины в возрасте 40-60 лет с метаболическим синдромом (МС), диабетом 2 типа, ожирением и признаками гипертриглицеридемии. NAFLD у пациентов с ожирением выявляется в 4,6 раза чаще, чем в общей популяции, при этом повышенный ИМТ >25 кг/м2 встречается у 3/4 пациентов с NASH Признаки NAFLD встречаются у 10-15% людей без клинических симптомов МС.
При подозрении на НАЖБП проводится следующий комплекс диагностических процедур семьи, с использованием специальных опросников и лабораторных методов (исследование безуглеводного трансферрина, иммуноглобулина А (IgA), коэффициента де Ритиса, среднего корпускулярного объема (MCV) и гамма-глутамилтранспептидазы). Диагноз НАЖБП может быть поставлен, если потребление алкоголя составляет менее 20 г/день у женщин и 40 г/день у мужчин и исключены другие причины.
Исключить вирусный гепатит - маркеры (анти-HBcIg, HbsAg, анти-HCV).
Исключить токсическое воздействие, лекарственные препараты (тетрациклин, пуромицин, блеомицин, метотрексат, амиодарон, тамоксифен, эстроген и т.д.).
Другие причины (например, аутоиммунный гепатит, болезнь Коновалова-Уилсона, гемохроматоз, врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, ано-бета-липопротеинемия, дивертикулез тонкой кишки с бактериальным перерождением, операция на тонкой кишке).
Предикторы, предполагающие повышенный риск прогрессирования НАЖБП: возраст ≥ 45 лет, женщина, индекс массы тела (ИМТ) ≥ 28 кг/м2, активность АЛТ ≥ 2-кратного повышения, уровень ТГ ≥ 1,7 ммоль/л, наличие артериальной гипертензии, сахарный диабет 2 типа, индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) ≥ 5.
Характерные ультрасонографические признаки, выявленные у пациентов с НАЖБП на фоне МС: увеличение толщины правой доли печени, округление краев печени, повышенная эхогенность паренхимы печени, частая встречаемость глобального или частичного увеличения печени с плохой визуализацией печеночных вен, значительно увеличенный объем желчного пузыря (ЖП), уменьшение сужения желчного пузыря снижение сократительной способности ЖП, утолщение стенки желчного пузыря, гиперэхогенные тела включения в пристеночной стенке желчного пузыря, увеличение размеров поджелудочной железы со значительным увеличением передне-заднего размера головки поджелудочной железы, повышение эхогенности поджелудочной железы, нечеткость контура поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры поджелудочной железы.
Золотым стандартом диагностики НАЖБП является биопсия печени и последующее гистологическое исследование (в соответствии с критериями E. Brunt, 2002). Перспективным направлением является неинвазивная диагностика фиброза печени у таких пациентов. Гематологические маркеры фиброза печени включают косвенные (AST/ALT, тромбоциты, альбумин, протромбиновый индекс) и прямые (коллаген IV типа, N-концевой пептид проколлагена III, тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ (TIMP-1), гиалуроновая кислота, ламинин). Большая часть доказательных исследований на сегодняшний день связана с высокой информативностью эластографии печени (прибор FibroScan, Echosens, Франция).
Самым важным моментом в лечении пациентов является диета и изменение образа жизни. Основные допущения включают. Снизить калорийность рациона, постоянно контролировать потребление углеводов и источники углеводов, уменьшить долю насыщенных жиров и общего жира в рационе, увеличить физическую активность, добиться умеренного снижения веса, постоянно контролировать уровень сахара в крови.
По данным О. Драпкиной (2007), снижение массы тела на 10 кг приводит к снижению общей смертности на 20%, смертности от диабета на 30%, снижению систолической (SBP) и диастолической (DBP) артериального давления - 10 мм рт. ст. ст., снижение гипергликемии натощак у 50% пациентов, повышение ЛПВП на 8%, снижение триглицеридов на 30%.
Основные терапевтические меры: 1. коррекция метаболических нарушений: снижение веса (диета и физические упражнения, сибутрамин, орлистат), повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину (метформин, тиазолидиндионы), снижение триглицеридов (фибраты, статины), двойное подавление холестерина, снижение концентрации TNF-α ( пентоксифиллин), антигипертензивная терапия (антагонисты рецепторов ангиотензина II); 2. лечение окислительного стресса: антиоксиданты и гепатопротекторные вещества (витамин Е, силибинин, бетаин, N-ацетилцистеин, урсодезоксихолевая кислота (УДХК), альфа-липоевая кислота (АЛК)); 3. перспективная терапия области включают воздействие на апоптоз (ингибиторы каспазы) и блокаду каннабиноидных рецепторов (римонабан).
Критическое ожирение (ИМТ >40) - бариатрическая хирургия.
доктор философии А. А. Нессен, с рекомендациями по возможностям защиты почек при хронической болезни почек.
Ренопротекция - это комплекс мер, направленных на замедление прогрессирования хронической болезни почек и хронической почечной недостаточности (ХПН - ХПН).
Основные подходы к защите почек (NKF, ERA-EDTA): контроль гипертонии (применение ингибиторов АПФ и/или АРБ даже при нормальном артериальном давлении) 1 г/сут -.
Ртуть; контроль гликемии при истинном сахарном диабете (СД); контроль анемии с помощью препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (rHuEPO); прекращение курения; снижение или отказ от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Контролировать гиперфосфатемию, контролировать липидемию (преимущественно статинами); ограничить потребление белка (до 0,7-0,8 г на кг идеальной массы тела в день), соли (не более 2-3 г в день, максимум 0,5 г на кг идеальной массы тела в день). Этот предел не указывается в условиях низкого содержания соли) и жидкости.
У пациента устанавливается диагноз ХБП, если в наличии имеется один из перечисленных критериев: 1. Поражение почек >Установлено на основании структурного или функционального нарушения почек со снижением или без снижения скорости гломерулярной фильтрации (GFR), о чем свидетельствует наличие одного или нескольких из следующих признаков в течение 3 месяцев: - изменения в анализах крови или мочи; - нарушение, выявленное при визуализирующих исследованиях (УЗИ, КТ, лорография). - Аномалии, выявленные при биопсии почек; - СКФ.
У всех реципиентов почечного трансплантата диагностируется ЦП, независимо от наличия или отсутствия GFR или маркеров почечной недостаточности.
Факторы, которые могут повлиять на развитие ЦП: возраст пациента, семейный анамнез, уменьшенный размер и объем почек, низкий вес при рождении или недоношенность, социальный статус и уровень образования.
Факторы, которые могут инициировать ЦП: СД, артериальная гипертензия (АГ), аутоиммунные заболевания, инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь (МКБ), обструкция мочевыводящих путей, лекарственная токсичность.
Факторы, ведущие к прогрессированию ЦП: тяжелая протеинурия или гипертония, плохой гликемический контроль, курение.
Факторы риска конечной стадии ЦП: низкая доза диализа, временный сосудистый доступ, анемия, низкий уровень альбумина, отсроченное начало диализа.
Тактика ведения пациентов с ЦП. На всех стадиях ЦП целевое артериальное давление должно составлять 130/80 мм рт. ст., а белок мочи и артериальное давление должны контролироваться на предмет реакции на антигипертензивные препараты (рекомендуются ингибиторы АПФ или АРБ). У большинства пациентов следует применять диуретики (петлевые и тиазидоподобные препараты). Выбор дополнительных препаратов для снижения сердечно-сосудистого риска.
Пациенты с ЦП подвергаются более частому наблюдению, чем население в целом, в связи с более высоким риском осложнений лекарственной терапии.
Изменение образа жизни с целью снижения риска АД и ССЗ должно быть рекомендовано всем пациентам с ЦП.
Основные комбинации защиты почек у пациентов с ЦП с АД > 130/90 мм рт. ст.: антигипертензивная, антипролиферативная и гипопротеинурическая терапия: ARBII + ICE + блокатор имидазолиновых рецепторов (моксонидин (Физиотенз)) + тиазидоподобный диуретик (Индапамид) + антагонист альдостерона ( спиронолактон), эплеренон (инспра)) или петлевые диуретики (трасемид (трифас)), диуретики растительного происхождения (Канефрон Н).
Лечение почечной анемии: железо + стимуляторы эритропоэтина.
Снижение уровня токсинов и фосфора (если требуется) - кальций-D3, или Ренагель + кетостерил (аминостерил), или энтеросорбент (Полифепан, Энтеросгель).
Требования к антигипертензивным препаратам, используемым для защиты почек: 1. высокая антигипертензивная активность с минимальными побочными эффектами; 2. не нарушают углеводный и липидный обмен; 3. обладают кардиопротекторным и почечнозащитным эффектами; 4. не ухудшают течение других (не сосудистых) осложнений ЦП; 5. современные группы антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы. блокаторы, альфа-блокаторы, препараты центрального действия, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II.
С докладом на тему "Заболевания с высоким сердечно-сосудистым риском. Подходы к лечению", В. И. Казмирк, Черкасская областная государственная администрация.
Также на заседании присутствовали профессора кафедры кардиологии Киевской национальной медицинской академии последипломного образования М. Н. Долженко и доклад "Применение морцедамина. Кому? Когда? Почему?" и Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: фокус на курении. Директор представительства компании "Адамед" к.м.н. С.И. "Современные подходы к лечению нарушений сна", Плющ, гастроэнтеролог города, заведующий гастроэнтерологическим отделением 1-й городской больницы им.
Сотрудники Терапевтического института уделяют пристальное внимание разработке и внедрению новых методов поддержки практической медицины, диагностики, лечения и профилактики висцеральных заболеваний. Так, 58 научных разработок Института лечения им. Малой академии медицинских наук Украины в виде методических рекомендаций, патентов и инноваций.
В конференции приняли участие 112 врачей из Черкасской области. Информационным спонсором выступила всеукраинская газета "Новости медицины и фармации".